CTS 93
CONTRIBUTION DE LA SEINE SAINT DENIS AU « SEGUR » DE LA SANTE

 

 

Alors que l’on aurait pu imaginer que le Département de seine Saint Denis, aurait pu se trouver un peu privilégié lors de l’épidémie de SARS COV 2 du fait de la jeunesse de sa population comme du riche tissu associatif qui le caractérise, c’est l’inverse qui s’est produit : taux de contamination élevé, taux de mortalité important particulièrement chez les soignants et dans les EHPAD, conséquences ultérieures prévisibles sur la scolarité des « décrocheurs» et donc sur l’emploi des jeunes, particulièrement inquiétantes, etc..

 

L’épidémie a confirmé l’existence aux portes de la capitale d’un désert médical sanitaire et social dont les conséquences ont été et vont rester particulièrement graves pour la population.

 

L’heure n’est, paraît-il, pas encore à l’analyse de ces problèmes mais à la proposition de solutions…

Au-delà du caractère dérisoire de cette conception de la Santé Publique et de la démocratie en santé, le bureau du CTS 93 propose quelques remarques qui permettront peut-être de faciliter la mise en place d’améliorations.

De notre côté, nous allons poursuivre, bien au-delà des délais qui nous sont imposés, et avec l’ensemble des participants au CTS, la réflexion sur ce qui s’est passé, ses causes, ses conséquences ainsi que la formulation de propositions concrètes pour lesquelles nous respecterons les principes de la démocratie en santé

D’ores et déjà, nous présentons en annexe à la CRSA sept domaines correspondant au schéma de réflexion imposé par le programme du SEGUR de la Santé

Chacune de ces annexes mérite un développement que le modèle de présentation imposé ne nous permet pas de soumettre ce jour.

Nous présentons dans le « résumé » une première approche de ces questions

 

Annexes

1/ Premières réflexions sur la Démocratie en en santé
2/ La situation dans les hôpitaux psychiatriques (Ville-Evrard)
3/Avis médicosocial
4/ Le partenariat public/privé
5/ Modes de financements nouveaux.
6/ Le numérique au chevet des inégalités de santé ?
7/ L’attractivité du territoire de Seine St Denis

 

 

En résumé :

1 / Les organisations d’usagers comme les représentants des différents collèges du CTS n’ont pas eu le temps d’approfondir des propositions cohérentes en lien avec les perspectives ouvertes par le COVID

 

2/ Elles font cependant un certain nombre de remarques qui sont détaillées dans les différentes annexes du dossier

 

• Le fonctionnement de la démocratie en santé est malmené par la précipitation qui est exigée à l’ensemble des organisations représentées dans les CTS.
• Les collectivités territoriales veulent partir de l’expérience du COVID et en travaillant avec les CLS et les CLSM (qui doivent être soutenus). Elles veulent développer l’information et la prévention en créant une école populaire de la santé pour une information adaptée afin de produire des politiques publiques efficaces et envisagent la création d’une plateforme et d’une « ligne verte ».
• La situation dans les hôpitaux psychiatriques n’a pu être stabilisée que du fait de l’implication des personnels de ces hôpitaux. Le nombre déjà très important, et qui ne cesse d’augmenter, de patients souffrants de troubles psychiatriques liés au confinement et aux deuils, va nécessiter impérativement le développement d’une stratégie de long terme programmée et intégrant des financements pérennes.
• La crise sanitaire n’a été qu’un amplificateur des constats posés de longue date et renouvelés récemment à l’occasion du rapport Liebault concernant les personnes âgées à domicile comme en EHPAD, qui ont payé un très lourd tribut à l’épidémie du Covid 19. Les failles des organisations sociales et médico-sociales dans le 93 posent des problèmes sanitaires et éthiques majeurs.
• Le partenariat public privé doit se développer simultanément à la fois vis-à-vis des établissements privés et des professionnels de ville quel que soit leur mode d’exercice. Cela implique des investissements en numérique conséquents et coordonnés dès aujourd’hui.
• Les financements envisagés ou déjà proposés en dehors des économies espérées par l’amélioration des relations ville hôpital, doivent être considérés en intégrant les l’ensemble des coûts et des bénéfices attendus. Un modèle unique de financement doit être écarté notamment pour les hôpitaux
• Le numérique ne pourra, à lui seul, dans notre Département, être une solution crédible aux inégalités de santé qui constituent un élément majeur qu’a mis en évidence la pandémie. Il s’agit bien de faire de la lutte contre la fracture numérique un chantier prioritaire en matière d’équipements des territoires et des foyers précaires, avec des aides humaines favorisant l’accès au numérique et à son usage pour tous. Le médico-social doit être intégré dans les travaux de l’Espace Numérique en Santé. Pour soutenir cette politique il faut également lutter contre l’obsolescence du réseau dans le 93

 

 

Le bureau du CTS 93

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANNEXES

1 – Avis des représentants des usagers sur le fonctionnement de la démocratie en santé depuis le début de l’épidémie Covid 19

Lors de la 1ère réunion du CTS 93 depuis 3 mois, le 3 juin 2020, les membres désignés par les associations agréées du système de santé ont exprimé de vifs regrets face à la suppression de toutes les instances institutionnelles de la démocratie en santé dont ils sont membres de droit, tout particulièrement les C.D.U, pourtant indispensables, pendant ces semaines de grande tension, au traitement des plaintes et réclamations et à l’analyse des situations propres à chaque établissement sanitaire.

Si les représentants des usagers du CTS 93 ont pleinement conscience que les équipes hospitalières et les administrations ont eu à maitriser et manager bien des situations en urgence, ils regrettent la disparition d’une volonté de préserver l’effectivité de la Démocratie en santé, tant en ce qui concerne l’organisation des services dédiés à l’épidémie COVID19 que du maintien des autres services indispensables, tant sur la prise en charge des usagers à l’hôpital qu’en structure médico-sociale, comme en ville.

Un tel comportement est des plus dommageable alors qu’ils sont, de plus en plus, appelés à accompagner des patients ou leurs familles dans leurs difficultés exacerbées.

Alors que des discutions vont s’ouvrir en ce qui concerne l’hôpital de demain il apparait nécessaire de se rappeler que lors des travaux préparatoires à la loi de 2002 il était mis en exergue « qu’il ne peut y avoir d’exercice effectif des droits individuels des personnes malades sans le contrepoids d’une représentation collective des usagers »

La réponse au Covid 19 doit maintenant mobiliser la démocratie sanitaire pour s’ouvrir à la société civile et aux expressions citoyennes ainsi qu’aux associations d’usagers et aux représentants des usagers du système de santé de façon à coconstruire des réponses mieux adaptées, dans l’hypothèse de la réactivation du virus à l’automne prochain, ou de tout autre évènement similaire impliquant la santé de toute la population.

 

2 – L’établissement public de Ville-Evrard face au covid.19 : retour sur le dispositif confinement, l’activité́ psy-Covid, les perspectives et premiers enseignements

L’établissement public de Ville-Evrard spécialisé́ en santé mentale, est l’établissement de référence du département de la Seine-Saint-Denis dont il dessert les deux tiers du territoire à travers une organisation sectorisée et un maillage de structures de consultation et d’hospitalisation. Il accueille chaque année près de 30 000 enfants, adolescents ou adultes et en hospitalise 3 700. L’établissement qui comprend également deux instituts de formation et une maison d’accueil spécialisé a été particulièrement touché par la pandémie en raison de la circulation du virus sur le département mais aussi de la fermeture de l’ambulatoire au cœur de son dispositif de prise en charge. Il s’est réorganisé pour faire face et assurer la continuité des soins

L’activité clinique pendant le confinement

Pendant les 8 semaines de confinement l’activité s’est recentrée sur des prises en charge en hospitalisation temps plein et en consultations, assurées pour l’essentiel à distance.

En hospitalisation temps plein. Le dispositif déployé, visant à limiter les contaminations entre patients, a combiné dans un premier temps des admissions en unités d’entrants et unité psy-covid (spécialement installées) et des coordinations territoriales visant à réguler les flux entre les zones.

Ce dispositif a été levé à disponibilité des tests pour un retour à une prise en charge sectorielle qui, reste complexe à mettre en œuvre de par la nécessité d’isoler les entrants et le poids des chambres doubles et triples. Sur la période du 17 mars au 11 mai, l’activité en hospitalisation temps plein a été 30% inférieure à celle de l’année précédente avec davantage d’admissions de patients relevant de la zone nord, où le virus circulait plus activement. Depuis le déconfinement, l’établissement qui subit à nouveau des tensions capacitaires plaide pour l’ouverture d’un hôtel social (qu’il a obtenu mais pas en nombre de places suffisantes) et une régulation régionale des hospitalisations en psychiatrie.

Les urgences psychiatriques en hôpital général. Les urgences psychiatriques dans les hôpitaux ont été assurées selon des modalités différentes avec un même objectif de zéro brancard psy. A l’hôpital de Saint-Denis, l’équipe de Ville-Evrard a été renforcée ; à Bondy les urgences psy de l’hôpital Jean Verdier ont été délestées sur le site de Ville-Evrard où des locaux regroupant les consultations du centre d’accueil et de crise et des urgences ont été aménagés.

Les patients psy-covid. 76 patients psy-covid ont été pris en charge dont 55 dans une unité dédiée, qui devrait fermer le 15 juin. Au pic de l’épidémie des transferts ont été organisés vers des unités psy-covid de la région, d’autres l’ont été vers des hôpitaux généraux pour des prises en charge somatiques plus intensives. Un patient est décédé.

Le suivi des patients en ambulatoire. Pour garder le lien avec ses patients, pendant le confinement et depuis, chaque équipe de secteur s’est organisée en fonction de ses ressources et équipements. Les accueils physiques de patients ont été limités aux centres médico-psychologiques et autres structures dont les locaux le permettaient, l’essentiel des prises en charge se faisant par téléphone et visio. Plusieurs équipes, après avoir priorisé les patients les plus dans le besoin, se sont mobilisé́es sur des plans d’actions « zéro perdu de vue » et sur la préparation d’une vague covid psy avec le retour de patients connus des services mais aussi l’arrivée de nouveaux patients affectés par le confinement ou ses incidentes économiques et sociales.

La gestion des ressources humaines

• limiter les risques

. Pour éviter le risque de contamination, des équipes A et B ont été instaurées, lorsque c’était possible, avec une combinaison de présentiel, de télétravail et de réserve. Les soignants et médecins des structures fermées mais également les étudiants et enseignants des instituts de formation sont venues renforcer les équipes des unités ouvertes et participer à un dispositif de soutien psychologique spécial Covid. Les autres professionnels d’activités suspendues ont été mis à disposition des services hôteliers (cuisine, blanchisserie, fabrication de surblouses).

Le décès d’un infirmier au début de la pandémie, a conduit l’établissement à mettre en place un dispositif de soutien des professionnels. Si le taux d’absentéisme moyen sur la période a été contenu à 11%, quelques foyers de contamination en unité de soins ont amené l’établissement à lancer un appel au renfort auprès d’hôpitaux de province (27 soignants).

Hôtellerie et équipements. L’établissement qui, en début de pandémie a connu des difficultés d’approvisionnement en équipement de protection individuelle : masques, visières, surblouses et solutés hydro-alcooliques mais aussi en matériel pour l’unité psy-covid (oxygène) a bénéficié de nombreux dons mais aussi de dépannage d’hôpitaux voisins. Des transports de personnels en taxi et minibus ont été mis en place. La politique de bionettoyage et d’entretien des locaux, tout comme celle de vêture a été adaptée aux risques épidémiques ; ainsi, l’établissement va dorénavant assurer à l’ensemble des soignants la fourniture et l’entretien de tenues professionnelles. Enfin la restauration des personnels, limitée à la fourniture de plats à emporter depuis le 17 mars pourrait reprendre sur une formule mixte self et à emporter.

Travail à distance. Peu développé avant la période Covid19, le travail à distance l’a été à marche forcée. L’établissement a été amené à équiper des postes fixes que les agents ont pu emporter chez eux mais aussi à déployer des outils de réunions à distance. Il a mis à disposition des médecins et psychologues, un outil de téléconsultations dans un cadre sécurisé. Enfin, il a décidé d’accélérer la mise en place d’un réseau social d’entreprise intégrant de nouveaux outils de travail collaboratif. Un pic de près de 12% de professionnels en télétravail a été constaté.

Le retour d’expériences, perspectives et recherches

Retours d’expériences Au-delà de bilans et échanges réguliers sur la situation covid en réunions d’encadrement et dans les instances organisées tout au long des 2 mois de confinement, la cellule de crise a souhaité́ mettre en place un retour d’expériences élargi à l’ensemble des professionnels. Programmé sur la période juin-août, il combinera un bilan partagé du dispositif, l’inventaire des initiatives et innovations mais aussi le recueil d’avis sur les enseignements à tirer pour l’avenir.

Etudes cliniques L’unité de recherche clinique de l’établissement a lancé́ plusieurs études internes dont deux portent sur les patients suivis pendant le confinement en hospitalisation et en ambulatoire et l’une sur le vécu des professionnels. L’établissement participe par ailleurs à l’étude nationale sur les unités psy-covid portée par le CHU de Nancy.

 

3 – Avis social et médico-social pour le 93

La crise sanitaire n’a été qu’un amplificateur des constats posés de longue date et renouvelés

récemment à l’occasion du rapport Liebault concernant les personnes âgées à domicile comme en établissement d’accueil, qui ont payé un très lourd tribut à l’épidémie du Covid 19 .

 

C’est pourquoi nous attendons du Ségur de la santé qu’il pose les bases effectives

• d’une réduction des inégalités en santé et dans l’accès aux soins particulièrement significatifs dans le département de Seine St Denis en s’appuyant sur la simplification mise en place lors de l’épisode COVID 19 pour l’accès aux droits, l’ouverture de droits, le renouvellement des ordonnances, la télé consultation et le télé soin à domicile comme en EMS
• d’un parcours en santé coordonné en proximité au service des patients entre l’hôpital, la ville et le médico-social, en poursuivant l’assouplissement des règles pour le financement des soins complémentaires indispensables aux personnes accueillies en ESMS, facilitant l’accès à l’HAD et valorisant le rôle indispensable du médecin coordonnateur dans ce parcours en santé.
• d’une prise en compte effective des attentes et des besoins afin d’améliorer l’expérience patient et de leurs aidants en poursuivant les simplifications administratives permettant aux ESMS de proposer des accompagnements plus décloisonnés et des modalités de fonctionnement et d’organisation plus souples.
• Pour faire de la lutte contre la fracture numérique un chantier prioritaire en matière d’équipements des territoires et des foyers précaires, avec des aides humaines favorisant l’accès au numérique et à son usage pour tous.
• Pour intégrer le médico-social dans les travaux de l’Espace Numérique en Santé
• Pour une restructuration des établissements sanitaires et médico sociaux sur la base de chambres individuelles et application de cette norme pour toutes nouvelles constructions.
• Pour accélérer la destruction de l’habitat insalubre et l’adaptation des logements sociaux aux besoins des personnes à mobilité réduite.
• Pour inciter et faciliter les visites à domicile des médecins de ville, des soignants et para médicaux auprès des personnes handicapées et âgées souffrant d’atteintes de leur autonomie.

 

 

4 – Le partenariat public privé

 La crise que nous venons de vivre a mis en évidence l’inadéquation de l’offre hospitalière dans notre Département.

De nombreux patients ont été pris en charge dans d’autres départements, le nombre de lits de réanimation étant en nombre insuffisant au regard de la population théorique (1,6 m d’habitants) et encore plus de la population réelle (probablement 2 m). Sans compter les nouveaux habitants à perspective des J.O. de 2024.

 

Ce constat de tension se renouvelle tous les ans en hiver.

Les mêmes conclusions sont évidentes quant à l’offre de cancérologie alors que tous les acteurs se désespèrent de la fuite de la patientèle de Seine-Saint-Denis vers Paris intra-muros.

D’autre part, le lien ville-Hôpital est incontournable.

Encore faut-il que l’offre libérale existe. Nombreuses sont les spécialités médicales introuvables. Peu de médecins généralistes partant à la retraite trouvent un successeur.

Enfin, les IDE et kiné. libéraux se désespèrent de leurs conditions d’exercice.

Nous avons eu à de nombreuses reprises la discussion sur la capacité de notre département à installer des jeunes professionnels de santé.

Les réponses des pouvoirs publics ont toujours été pécuniaires alors que tout le monde s’accorde sur le fait que cela est insuffisant en comparaison d’un exercice collectif et sécurisé.

La fin des zones franches au 31/12/2020 ne va faire qu’accélérer une désertification déjà dramatique.

 

Les spécificités du 93 sont ressorties de façon dramatique avec le COVID. Il serait temps de les prendre en compte.

Par exemple,

-En faisant confiance aux établissements de santé (quel que soit leur statut) qui ont su harmonieusement s’organiser pour faire face à cette crise inédite.

-En revalorisant les salaires sur un mode égalitaire entre les personnels du public comme du privé

 

5 – Nouveaux modes de financement

 a/L’amélioration des relations ville hôpital est un élément incontournable de l’amélioration des équilibres budgétaires des hôpitaux

Cela concerne les relations inter hospitalières public/privé (cf supra) comme les relations avec les médecins traitants et les spécialistes de ville.

Cela implique une réflexion sur les sorties d’hôpital comme sur les entrées avec comme objectif la diminution du nombre d’arrivées aux urgences (réactivation des anciens statuts d’attachés ou PH à temps partiels ?)

 

b/ L’arrivée de capitaux privés sous une forme directe ou sur la base de fondations mérite une étude financière attentive du fait du coût réel qu’elle est susceptible d’induire du fait des défiscalisations qu’elle sous-entend.

 

c/Les modèles uniques de financement, notamment pour les hôpitaux ont démontré leur obsolescence.

 

6 – Le numérique au chevet des inégalités de santé ?

Le Département de Seine Saint Denis est une représentation caricaturale des inégalités en santé (taux et gravité des cancers, diabète et surpoids, santé au travail etc…)

Il l’est également pour les inégalités scolaires.

L’introduction obligatoire pendant la crise de l’enseignement « à distance » a démontré son incapacité à réduire les inégalités scolaires!

Elle a même démontré sa capacité à les aggraver concernant les «décrocheurs».

 

Sur le plan sanitaire, si les consultations à distance ont pu aider nombre de professionnels (notamment en EHPAD) elles se sont adressées essentiellement à une population habituée à l’utilisation de l’outil informatique. L’illectronisme quelle que soit sa cause (langue maternelle, matériel inadapté…) reste un obstacle totalement infranchissable et pour longtemps. Il reste une réalité incontournable qui rend illusoire par ce biais, toute espérance de réduction des inégalités en santé.

Les inégalités de santé reposent sur des facteurs autrement plus vastes et complexes que la simple « possibilité » d’utilisation de l’outil informatique.

 

7 –  Attractivité en Seine St Denis

La Seine-Saint-Denis est un « département de contrastes qui allie atouts et difficultés extrêmes » comme le souligne un rapport d’information du Sénat de 2006 .

 

Cette situation n’a guère évolué. Le département connaît un dynamisme économique certain par la création d’emplois sur son territoire et l’implantation d’entreprises. Pourtant, ce dynamisme ne profite pas aux habitants de la Seine Saint Denis qualifiée de « département de navetteurs » dont les flux sont ainsi résumés  :

 

1. A titre d’illustration l’offre médicale psychiatrique départementale est inférieure à celle des autres départements de la petite couronne

Le département de Seine Saint Denis connaît une faible densité de psychiatres sur son territoire. La France compte en moyenne 22,9 psychiatres pour 100 000 habitants . Si l’Ile-de-France compte 36,4 psychiatres pour 100 000 habitants , la Seine-Saint-Denis compte seulement 21,1 psychiatres pour 100 000 habitants ce qui en fait le département au sein duquel l’offre médicale en psychiatrie est la plus faible des départements de la petite couronne .

 

Cette situation peut apparaître préoccupante alors que les projections démographiques font état d’une forte croissance et que le recours à l’offre de soin en psychiatrie s’accroît également.

 

Sur l’année 2019, Ville-Evrard disposait de plus de 13 ETP non pourvus.

 

2. La même problématique se pose pour d’autres professions

La densité d’infirmiers hospitaliers mesurée par la DREES en 2018 est de 494 pour 100 000 habitants en Seine Saint Denis contre 735 dans le Val-de-Marne, 658 dans les Hauts de Seine et 1344 à Paris.

 

La densité d’orthophonistes hospitaliers mesurée par la DREES en 2018 est de 3,9 pour 100 000 habitants en Seine Saint Denis contre 5,2 dans le Val-de-Marne, 4,8 dans les Hauts de Seine et 5,6 à Paris.

A Ville-Evrard, sur l’année 2019, le nombre de postes vacants était de 3 postes vacants.

 

La densité d’ergothérapeutes hospitaliers mesurée par la DREES en 2018 est de 10,1 pour 100 000 habitants en Seine Saint Denis contre 16,6 dans le Val-de-Marne, 9,6 dans les Hauts de Seine et 11,5 à Paris.

A Ville-Evrard, sur l’année 2019, le nombre de postes vacants était de 1 poste vacant.

 

La densité de psychomotriciens hospitaliers mesurée par la DREES en 2018 est de 8,5 pour 100 000 habitants en Seine Saint Denis contre 9,8 dans le Val-de-Marne, 5,7 dans les Hauts de Seine et 9,4 à Paris.

A Ville-Evrard, sur l’année 2019, le nombre de postes vacants était de 3 postes vacants.

 

3. Autres problématiques

3.1 Le taux de pauvreté et une croissance démographique ayant des conséquences sur le nombre de prise en charge

Le département de Seine-Saint-Denis apparaît comme dynamique mais connaît des difficultés sociales persistantes . Le phénomène des navetteurs est notamment mis en lumière par le fait que plus de 70% des emplois hautement qualifiés sont occupés par des non-résidents . Le département connaît le plus fort taux de pauvreté de France, deux fois supérieur à la moyenne nationale selon l’INSEE : 27,9% contre 14,1% en France.

 

La tension au niveau de l’offre de soin sur le territoire s’explique en partie par le fait que les études de santé publique démontrent que la pauvreté est l’une des causes à l’origine de l’aggravation de comorbidités et de renonciation aux soins.

 

Parallèlement, le dynamisme démographique « apparaît plus comme une contrainte qu’un véritable atout » , ce qui se mesure sur Ville-Evrard. Le département est le deuxième le plus peuplé de la région Ile-de-France et connaît un taux de croissance qui a doublé entre les années 2000 et les années 2010 pour s’établir à 1% soit 15000 habitants supplémentaires chaque année.

 

Les caractéristiques de cette population soulignées par l’Institut Montaigne ont des répercussions sur la santé mentale du territoire et donc les prises en charge au sein de l’établissement que le manque d’effectif complique.

 

3.2 Les transports et le logement constituent des freins à l’attractivité du territoire

Une enquête menée au premier semestre 2020 au sein de l’établissement auprès des professions en tension fait ressortir des difficultés de transport (65% des personnes interrogées)  et de logement (73,7%).

 

La problématique du logement peut paraître paradoxale, le département de Seine-Saint-Denis connaissant le plus fort taux de logements sociaux en France . Or, la répartition de ces logements sur le département est inégale, certaines communes connaissant un taux très élevé à l’instar de Stains et Dugny (65% de logements sociaux), alors que d’autres communes n’en comptent que très peu (5% au Raincy ou à Gournay-sur-Marne).

En outre, le taux de pauvreté sur le territoire ne permet pas au personnel hospitalier d’être prioritaires dans l’affectation de logements, nonobstant les critères de répartition des logements sociaux (PLUS etc.) .

 

3.3 Les différents statuts et grilles indiciaires de la fonction publique hospitalières sont des freins à l’attractivité des métiers hospitaliers

Les rémunérations en début de carrière accentuent les difficultés à se loger, particulièrement en Ile-de-France où le coût de la vie est plus cher qu’en France métropolitaine. Ce niveau de rémunération a des conséquences notamment dans l’accès au logement du parc locatif compte tenu des garanties demandées par les assurances pour loyers impayés (3 à 4 fois le montant du loyer) ou l’accès à la propriété. Ce niveau de rémunération a des conséquences d’autant plus fortes des lors que sont concernées des familles monoparentales.